Kopplingen mellan missfall och immunförsvaret - Q&A med Dr Shehata

Q&A med Dr Shehata 

1. Vilka immunologiska utredningar och behandlingar gör du vid upprepade missfall? 

Vid händelse av upprepade missfall gör jag sex stycken olika utredningar som kan landa i olika behandlingsstrategier.

1. En av utredningarna innebär att kolla mängden NK-celler. Vissa typer av NK-celler finns i livmodern naturligt, men en annan grupp av NK-celler (CD16+, CD56+, CD69) kan - vid förekomst - orsaka missfall då de attackerar livmodern. NK-celler kan även göra så att embryon inte fäster vid IVF. Detta går att behandla genom att lugna dessa celler, vilket minskar deras effekt. Detta görs idag med en experimentell behandling av immunterapi.
2. Förhöjda värden av TH1/TH2 cytokiner kan leda till missfall. Cytokiner är en sorts proteinceller som har med immunsystemet och de vita blodkropparna att göra. Aktiviteten av cytokincellerna kan vara TH1 (pro-inflammatorisk) eller TH2 (anti-inflammatorisk). De proinflammatoriska cellerna behövs i början när blastocysten ska fästa, och blodkärl bildas mellan embryo och kvinnan, men om de blir för många eller finns kvar för länge kan de istället bli skadliga. Behandlingen för att hämma detta är olika typer av immunhämmande läkemedel. 
3. Personer som bär på den autoimmuna sjukdomen SLE, har ANA - Antinukleära (Antinuclear) antikroppar, och kan ha en ökad risk till missfall. Dock så kan personer som inte har SLE, ändå ha ett immunförsvar som beter sig på liknande sätt. Därför undersöker vi om kvinnor har dessa antikroppar, skulle det vara fallet, går de att behandla med Prednisolon (kortison), förklarar Dr Shehata.
4. I Sverige anses man färdigbehandlad om man har antikroppar mot sköldkörteln (TPO-ak, Tg-ak eller TRAK). Exempelvis om man har rätt dos av en medicin (t.ex. Levaxin vid underfunktion). Dr Shehata menar dock att missfallsrisken är större om antikroppar finns kvar, därför behandlar han detta ytterligare. Om så är fallet behandlas det med Prednisolon (kortison).
5. Gliadin-antikroppar (IgA) kan också vara en orsak till upprepade missfall och dessa antikroppar återfinns hos de som har celiaki (glutenintolerans). Även om man inte visar symtom på glutenintolerans kan dessa antikroppar förekomma ändå och vara orsaken till upprepade missfall. Detta behandlas med en livsstilsförändring som innebär en glutenfri kosthållning. 
6. Det finns en sjukdom där man har antikroppar mot fosfolipider, APS, som oftare drabbar yngre kvinnor. Antikardiolipid-antikroppar gör blodet tjockare och ger därmed ökad risk för blodproppar, framförallt hos gravida kvinnor, vilket kan orsaka missfall både sent och tidigt. Det är dock ingen vanlig orsak till missfall (0,83% enligt en studie av Dr Shehata). Behandlingen för detta är blodförtunnande - en låg dos av Acetylsalicylsyra, som man börjar ta innan sin graviditet, och sedan fortsätter behandlingen med injektioner av heparin.

2. Varför är immunologiska orsaker till missfall fortfarande så omdebatterat?

Immunologi är väldigt komplext. Även för generella autoimmuna sjukdomar så får man oftast inga klara svar på tester som görs. Exempelvis så visar en välkänd autoimmun sjukdom som reumatism bara ett positivt svar på mindre än 20% av patienterna som bär på sjukdomen. Därför diagnostiseras oftast sådana sjukdomar med kliniska bevis som t.ex. en svullen led snarare än via blodprover. 

När man pratar om missfall och misslyckade IVF-försök har vi därför inga tydliga kliniska bevis, vilket gör det svårt att hitta immunologiska problem som är relaterade till detta. Vilket därav leder till svårigheter i debatten kring hur mycket immunförsvaret påverkar missfall överhuvudtaget. Det finns onekligen en stark korrelation mellan graviditet och immunförsvaret, och generellt används det för att skydda bebisen från att bli attackerad av immunceller eftersom bebisen har genetiskt material från pappan. Det har genom åren setts som kontroversiellt att tro att immunsystemet kan orsaka missfall, men nu är de flesta övertygade om att det finns ett samband. 

Debatten inom ämnet börjar ta ny form och nu diskuteras snarare HUR vi testar, än VARFÖR vi testar. Det är en diskussion som kommer att pågå i år framöver, men för att sammanfatta så tror jag att immunsystemet som orsak till missfall, nu är accepterad, säger Dr Shehata.

3. Finns det en ökad risk att få missfall om man har en autoimmun sjukdom, t.ex. reumatism?

Generellt sett ja, har man autoimmuna problem är det en ökad risk. Är detta fallet bör man testa sig för om man bär vissa typer av antikroppar. Det finns vissa autoimmuna sjukdomar som innebär en högre missfallsrisk än andra, t.ex. SLE (Lupus).

4. Vad är en autoimmun sjukdom?

En auto-immun sjukdom innebär kortfattat att kroppen attackerar sig själv. Antikroppar finns i kroppen för att skydda oss mot virus och bakterier. De bildas av olika typer av immunceller. Hos människor som har en autoimmun sjukdom börjar kroppens immunförsvar istället bryta ner celler som vi behöver. Immunförsvaret tror felaktigt att dessa celler är inkräktare i kroppen. Detta skapar inflammation.

Ungefär 5-7% av befolkningen i västvärlden är drabbade av någon typ av autoimmun sjukdom, där kvinnor drabbas betydligt oftare än män. Exempel på autoimmuna sjukdomar är diabetes typ 1, Hashimotos (hypotyreos/underaktiv sköldkörtel), SLE (Lupus), reumatoid artrit (ledgångsreumatism), celiaki (glutenintolerans), Crohn’s sjukdom, Sjögrens sjukdom och Addisons sjukdom. 

5. Kan det finnas immunologiska orsaker till att embryon inte fäster, om detta händer upprepade gånger under en IVF-process?

Ja, är embryona är av god kvalitet, du sätter tillbaka 1-2 stycken, och det inte finns någon annan anledning till varför de inte skulle fästa så skulle det mycket väl kunna finnas en immunologisk anledning till att embryot inte implanterar. Man kan ju se på det som ett väldigt tidigt missfall egentligen. 

Fler och fler IVF-kliniker ger idag någon form av immundämpande vid upprepade misslyckanden. 

6. Kan äggdonation trigga immunologiska reaktioner från kroppen?

Nej, det kan det inte.